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neuropathischer Schmerz in Zahlen

In Deutschland leiden etwa 6 Prozent der Bevölkerung an neuropathischen Schmerzen, das entspricht knapp 5 Millionen Menschen. Circa 20 Prozent aller Patienten, die eine schmerztherapeutische Spezialeinrichtung aufsuchen, leiden unter ungenügend therapierten neuropathischen Schmerzen. Im Verlauf der Beschwerden suchen Patienten mit neuropathischen Schmerzen innerhalb von zehn Jahren im Durchschnitt acht verschiedene Ärzte auf und sind während dieser Zeit für 72 Tage stationär im Krankenhaus untergebracht. Eine Erhebung aus den USA ergab, dass sich unter den Neurologen nur 30 Prozent in der Lage sahen, neuropathische Schmerzen sicher zu diagnostizieren. Nur 20 Prozent kannten eine adäquate Therapie.

Studien belegen, dass etwa ein Fünftel aller Patienten die operiert wurden langanhaltend, zum Teil lebenslang, unter Nervenschmerzen leiden. Dabei können diese Schmerzen nach einem "leichten" Eingriff genauso in eine chronische Form übergehen wie nach einem "schweren".

Nervenschmerzen gehören neben Rückenschmerzen und Kopfschmerzen zu den häufigen Ursachen für chronische Schmerzen.

Hintergrund

Neuropathische Schmerzen, allgemein als Nervenschmerzen bekannt, entstehen durch Schädigungen oder Erkrankungen von Nervenstrukturen. Davon kann das periphere oder auch das zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) betroffen sein. Die Ursachen sind vielfältig, so können Nervenschmerzen z.B. durch Verletzungen bei Operationen entstehen oder sich im Rahmen von Erkrankungen wie Diabetes oder Gürtelrose ausbilden. Zentrale neuropathische Schmerzen können z.B. die Folge eines Schlaganfalls oder von Multipler Sklerose sein. Als Folge der Nervenverletzung verändert sich das Nervensystem biochemisch und strukturell. Diese so genannten plastischen Veränderungen im Nervensystem können mit der Zeit irreversibel werden, d.h., sie bilden sich nicht mehr zurück. Neuropathische Schmerzen neigen dazu in eine chronische Form überzugehen.

typische Grunderkrankungen

Nervenschmerzen kommen vor bei:

  • 8 Prozent der Patienten mit Schlaganfällen,
  • 20 Prozent der Diabetiker (diabetische Polyneuropathie),
  • 28 Prozent der Patienten mit Multipler Sklerose,
  • ca. 33 Prozent der Patienten mit Tumorschmerzen,
  • 37 Prozent der Patienten mit Rückenschmerzen und
  • 67 Prozent der Patienten mit Rückenmarksverletzung.
  • 60 Prozent aller Menschen, denen Gliedmaßen amputiert wurden, leiden unter einer weiteren Form von Nervenschmerzen, dem so genannten Phantomschmerz.

Weitere Beispiele sind neuropathische Schmerzen durch Gürtelrose (postzosterische Neuralgie), Chemotherapie oder Alkoholmissbrauch.

typische Zeichen: veränderte Hautsensibilität

Patienten, die an neuropathischen Schmerzen leiden, weisen eine charakteristisch veränderte Hautsensibilität auf. Sie reagieren typischerweise überempfindlich oder weniger empfindlich auf bestimmte Reize wie Wärme, Kälte, Druck oder Berührungen oder auch gemischt, sprich auf einige Reize überempfindlich auf andere dagegen weniger empfindlich.

Häufig kommen brennende Spontanschmerzen, einschießende Schmerzattacken und eine Überempfindlichkeit der Haut auf normalerweise nicht bzw. wenig schmerzhafte Reize vor (Allodynie bzw. Hyperalgesie). So nehmen beispielsweise Patienten, die chronische Schmerzen nach einer Gürtelrose (postzosterische Neuralgie) entwickeln, gehäuft schon das Überstreifen von Kleidung im betroffenen Hautareal als äußerst unangenehm oder gar schmerzhaft wahr.

Aber auch sensible Defizite wie eine verminderte Hautempfindlichkeit (Hypästhesie) auf Reize wie Kälte, Wärme oder Druck und ein herabgesetztes Schmerzempfinden (Hypalgesie) prägen das klinische Bild. Diese Symptome sind meist unangenehm, aber nicht schmerzhaft.

variable Beschwerdebilder

Erschwerend für die Diagnose von Nervenschmerzen ist, dass es kein einheitliches Beschwerdebild gibt. Im Prinzip kann jedes Symptom in beliebiger Kombination mit anderen auftreten, und das ganz unabhängig von der zugrundeliegenden Grunderkrankung. So kann ein Diabetiker an ständig brennenden Füßen leiden, ein anderer hingegen an tauben Beinen, die gegen Berührung und sonstige Reize unempfindlicher sind. Andererseits gibt es auch Patienten, die völlig unterschiedliche Grunderkrankungen haben und trotzdem das gleiche Schmerzbild aufweisen.

Diagnose

Die Diagnose neuropathischer Schmerzen stützt sich üblicherweise auf:

  • die Krankengeschichte (Anamnese) des Patienten,
  • die charakteristisch veränderte Hautsensibilität, die u.a. im Rahmen einer neurologischen Untersuchung festgestellt wird, und
  • den objektiven Nachweis der Nervenverletzung bzw. -erkrankung, die z.B. mit bildgebenden Verfahren oder der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit erfolgen kann.

Um das Beschwerdebild eines Patienten mit Nervenschmerzen möglichst genau zu erfassen, müssen die einzelnen Symptome genau analysiert werden. Dies ist mit Hilfe der Quantitativ Sensorischen Testung (QST) nach Standard des DFNS möglich. Bei dem Verfahren werden mehrere Tests direkt im betroffenen Hautareal durchgeführt. Dabei wird geprüft, ob der Patient überempfindlich oder auch weniger empfindlich auf Wärme, Kälte, Druck, Vibration, feine Berührungen und stumpfe Nadelreize reagiert. Die QST liefert damit ein individuelles Sensibilitätsprofil des einzelnen Patienten. Dieses erlaubt wiederum Rückschlüsse auf die Nervenschädigung, z.B., ob eher feine oder dickere Nervenfasern davon betroffen sind oder ob die Nervenschädigung im zentralen oder peripheren Nervensystem besteht. Diese Informationen können auch für eine möglichst zielgerichtete Therapie bedeutend sein.

Wichtig ist die Abgrenzung zu anderen Schmerzformen, bei denen die Nerven intakt sind (nozizeptive Schmerzen). Hier helfen zusätzlich zu oben genannten Methoden auch Fragebögen wie z.B. painDETECT, der in nur fünf Minuten vom Patienten ausgefüllt wird und Hinweise auf das Vorliegen von Nervenschmerzen gibt.

Therapie

Die augenblicklich angewandte Therapie umfasst:

  • die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache, z.B. optimale Einstellung des Diabetes,
  • die Erzielung der Schmerzfreiheit, optimalerweise einer vollständigen oder zumindest teilweise, durch medikamentöse und nicht-medikamentöse Methoden und
  • die Verbesserung der Schmerzbewältigung durch zusätzliche psychologische Verfahren.

Prophylaxe

Prinzipiell gilt: Eine effektive Schmerztherapie sollte so früh und so intensiv wie möglich eingeleitet werden. Eine wirksame Schmerzlinderung bereits in der Akutphase kann verhindern, dass der Schmerz überhaupt erst chronisch wird.

Medikamente gegen Nervenschmerzen

Die medikamentöse Behandlung der Schmerzsyndrome ist grundsätzlich ähnlich, auch wenn die zugrundeliegende Krankheitsursache unterschiedlich ist. Viele Ärzte verschreiben immer noch gängige Schmerzmittel wie Ibuprofen, Diclofenac oder Paracetamol, die bei Nervenschmerzen aber kaum wirken. Erfolg versprechend sind dagegen Opioide und schmerzlindernde Medikamente, die sonst bei Epilepsie (Antikonvulsiva bzw. Antiepileptika) und Depression (Antidepressiva) zum Einsatz kommen. Auch lokale Behandlungen mit z.B. Lokalanästhetika oder Capsaicin, dem Wirkstoff der Chilischote, können den Nervenschmerz lindern.

Meist ist eine Kombination der Medikamente sinnvoll, da so verschiedenene "Orte" der Schmerzentstehung, z.B. spezielle Rezeptoren, angegriffen werden. Die Wirksamkeit und auch die Nebenwirkungen sind von Patient zu Patient so verschieden, dass eine optimale Schmerztherapie im Prinzip für jeden Patienten individuell gefunden werden muss. Dies erfordert sowohl vom Arzt als auch vom Patienten viel Geduld.

Realistische Ziele einer medikamentösen Therapie sind eine Schmerzlinderung von mehr als 30 bis 50 Prozent, eine Verbesserung der Schlafqualität, die Erhaltung der sozialen Aktivitäten und Beziehungen sowie der Arbeitsfähigkeit. Völlige Schmerzfreiheit kann fast nie erreicht werden. Bei allen medikamentösen Optionen sprechen etwa 20 bis 40 Prozent der Patienten nur unzureichend auf die Therapie an oder sie leiden an nicht tolerierbaren Nebenwirkungen. Auch die Therapieziele müssen mit den Patienten besprochen werden, um zu hoch gesteckte Erwartungen und damit Enttäuschungen zu vermeiden.

Nicht-medikamentöse Verfahren

Zusätzlich können nicht-medikamentöse Methoden sinnvoll sein, z.B. die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), interventionelle Verfahren, Physio- und Ergotherapie sowie Psychotherapie.

Um die Wirkung der Behandlungsmaßnahmen zu dokumentieren, ist eine langfristige Therapiekontrolle wichtig. Diese sollte den schmerzlindernden Erfolg der Therapie erfassen, z.B. mit einem Schmerztagebuch, sowie mögliche Auswirkungen der Therapie auf alle Lebensbereiche dokumentieren, z.B. die Stimmung und den Schlaf.

multimodales Behandlungskonzept

Optimalerweise folgt die Behandlung einem multimodalen Konzept, das sich meist in spezialisierten Schmerzentren findet. Hier bieten interdisziplinäre Teams neben medizinischen und medikamentösen Maßnahmen auch psychologisch-verhaltenstherapeutische Verfahren und eine Bewegungstherapie an. Oftmals können chronische Schmerzen nicht mehr völlig geheilt werden. Deshalb ist es so wichtig, den richtigen Umgang mit dem Schmerz zu erlernen. Letztlich steht ein Ziel im Vordergrund: Die Lebensqualität von Patienten, die an chronischen Schmerzen leiden, deutlich zu verbessern.